Por Dr. Ricardo Celis (Ginecólogo de Reproducción Bilbao)
El aborto de repetición se define como la pérdida de tres o más gestaciones consecutivas antes de la semana 20 de gestación, siendo el peso fetal ≤ 500 g. Sin embargo, no existe consenso y algunos aceptan que las pérdidas pueden no ser consecutivas, pues el hecho de haber tenido algún recién nacido vivo antes o entre los abortos no parece disminuir la probabilidad de volver a abortar. Tampoco existe consenso en cuanto al número de abortos que justifica el inicio de un estudio. Lo razonable es individualizar cada caso y considerar la edad de la mujer, las circunstancias que rodean las pérdidas gestacionales tempranas, los antecedentes personales y familiares y la ansiedad de la pareja. Lo ideal es iniciar el estudio tras dos abortos, pues la probabilidad de volver a abortar es similar tras tres abortos (24-30% frente a 30-33%).
Lo cierto es que, tras un estudio pormenorizado del caso en concreto, en ocasiones, no alcanzamos a concretar un diagnóstico etiológico. Esto es, no determinamos la causa de los abortos. Sí es importante resaltar, que en parejas con abortos de repetición en las que no se encuentra la causa de los mismos, la probabilidad de un embarazo a término ulterior es superior al 50%.
Entre las causas más frecuentemente implicadas en los abortos de repetición se encuentran las genéticas y el llamado síndrome antifosfolipídico primario.
Sin embargo, recientes estudios señalan un posible origen de los abortos de repetición en el factor masculino. Y es que en los últimos años ha decaído la calidad del semen debido, en gran medida, al estrés, los horarios prolongados de trabajo, la contaminación ambiental, la exposición al calor, el alcohol y el tabaco, malos hábitos alimenticios e incluso el uso de ropa interior ajustada.
En este sentido, existen pruebas para identificar alteraciones cromosómicas en las muestras de semen.
En los últimos años, el análisis de los cromosomas se ha beneficiado de la aparición de una técnica que combina la citogenética y el estudio molecular, se trata de la Hibridación in situ fluorescente (FISH), en espermatozoides la cual permite caracterizar parte del material genético de los espermatozoides. En una muestra de semen puede realizarse la FISH de los espermatozoides. Lo cierto es que, mediante esta técnica, se pueden estudiar un número limitado de cromosomas (5, 7, 9 según el procedimiento utilizado) por lo que si existen anomalías en cromosomas no estudiados, el estudio puede resultar incompleto.
Las células somáticas (no reproductivas) tienen 46 cromosomas, es decir, tienen 2 copias de cada cromosoma. Los gametos (espermatozoides y óvulos) cromosómicamente normales deben tener 23 cromosomas, es decir, una única copia de cada cromosoma. La técnica de FISH permite saber cuantas copias de un cromosoma hay en cada espermatozoide. De esta manera se puede calcular el porcentaje de espermatozoides cromosómicamente alterados (espermatozoides aneuploides) para los cromosomas que se estudian.
El resultado de este estudio permite aconsejar a la pareja cual es la técnica de reproducción asistida más adecuada a seguir. Un semen con un porcentaje elevado de espermatozoides cromosómicamente alterados, tras fecundar los ovocitos dará lugar a un mayor número de embriones cromosómicamente anormales. En la mayoría de los casos estos embriones o no implantan o dan lugar a un aborto, pero un pequeño porcentaje da lugar a niños nacidos con algún tipo de patología. En estos casos, la técnica de reproducción asistida indicada es el Diagnóstico Genético Preimplantacional.
Últimamente, se están haciendo estudios más a fondo para comprobar que la población de espermatozoides de un varón tiene una dotación cromosómicamente normal, ya que, aquellos espermatozoides que han tenido errores meióticos en su producción, los transmitirán al embrión, creando embriones cromosómicamente anormales y generando un alto riesgo de aborto.
Estos nuevos estudios se centran en el análisis de los espermatozoides sobre la fragmentación y oxidación del ADN y en el análisis de microdelecciones del cromosoma Y. Los resultados obtenidos en muchos de estos estudios muestran una gran controversia sobre el tema, ya que encontramos autores que creen que estas alteraciones sí están relacionadas con abortos y otros autores, por el contrario, no han encontrado una correlación clara.
Explicaremos, a continuación, de qué forma pueden influir estas alteraciones masculinas en la fertilidad del varón y cómo pueden generar abortos espontáneos.
Fragmentación de ADN espermático
El término fragmentación hace referencia a pequeñas roturas que puede tener el material genético de los espermatozoides, comprometiendo la integridad del ADN. Existen diversos estudios que muestran que un porcentaje alto de fragmentación del ADN está relacionado con subfertiliad en el varón y puede ser una de las causas por las cuales disminuya la probabilidad de embarazo y aumente la tasa de abortos.
Las causas que producen esta fragmentación son diversas, puede influir la exposición testicular a altas temperaturas, oxidación del ADN, maduración incompleta de los espermatozoides, tratamientos con radio y quimioterapia, varicocele, factores tóxicos, fiebre alta, etc. Diversos estudios muestran que los sémenes que presentan mayor porcentaje de fragmentación son aquellos con oligozoospermia (baja concentración de espermatozoides en la muestra seminal) severa.
En ocasiones, y dependiendo del tipo de lesiones del ADN, el ovocito es capaz de reparar la fragmentación del ADN espermático. También se ha observado que los niveles de fragmentación del ADN espermático se pueden mejorar en el varón mediante el tratamiento oral con antioxidantes como la vitamina E o C, selenio, zinc, etc.
Estrés oxidativo
El ADN espermático puede dañarse por oxidación en el camino que recorren los espermatozoides desde los testículos hasta ser eyaculados. Los principales causantes de este daño oxidativo son los radicales libres de oxígeno que se generan en determinadas circunstancias como en tratamientos de quimio o radioterapia, exposición a pesticidas o metales pesados, tabaco, alcohol, drogas o la oxidación del ADN que generan los propios espermatozoides debido a su capacidad de producir sustancias oxigeno reactivas (ROS) y que tienen un efecto tóxico sobre ellos mismos alterando su función espermática.
Según datos publicados, más del 40% de las muestras seminales de varones infértiles presentan un porcentaje alto de ROS provocando envejecimiento y muerte celular de los espermatozoides. El estrés oxidativo es indirectamente una de las causas de fragmentación del ADN espermático. Una deficiencia en el sistema antioxidante podría estar relacionada con errores durante la condensación de la cromatina.
Microdeleciones del cromosoma Y
Se piensa que entre un 10 y un 25% de la infertilidad masculina es debida a defectos o pérdidas en pequeñas regiones (microdelecciones) del cromosoma Y. La ausencia de estas regiones puede afectar a genes que regulan la formación de espermatozoides.
Se ha observado que estas microdelecciones en el brazo largo del cromosoma Y se relacionan con defectos graves en la espermatogénesis y están presentes, sobre todo, en aquellos casos que existe un factor masculino severo como en las oligozoosspermias severas (baja concentración de espermatozoides) y las azoospermias (ausencia de espermatozoides en el eyaculado) de origen no obstructivo.
Aunque se sabe de que forma estas microdelecciones afectan a la fertilidad del varón, la relación que tienen con los abortos de repetición todavía no está del todo clara. Existen estudios que han puesto de manifiesto que no existe relación entre ambos, ya que, después de estudiar a dos poblaciones masculinas con abortos y sin abortos, no se detectaron diferencias significativas entre ellas.
En definitiva, el factor masculino puede estar también implicado en los abortos de repetición. Aunque el nivel de evidencia científica sobre la realización de ciertas pruebas diagnósticas en el varón puede ser, en ocasiones, limitada, lo cierto es que puede ser pertinente su evaluación.
Para una revisión en profundidad de los abortos de repetición, remitimos a las y los lectores a la siguiente publicación: https://www.heraldopenaccess.us/article_pdf/63/recurrent-miscarriage-a-review.pdf
Si es tu pareja el que tiene problemas, habla con él y coméntale que es posible un tratamiento para hacer realidad vuestro sueño.
