ESHRE-2015 - Reproduccion Bilbao
7Jul

Discussing about the ideal number of oocytes with pre-vitrification data.
Gorka Barrenetxea

Many of the debates during last ESHRE meeting were focused on the ideal number of oocytes to achieve a pregnancy (or to have a reasonable chance of pregnancy). Too few oocytes meant a bad prognosis; too many a risk of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). Thus, the highest chance of pregnancy was reached with 12 to 16 oocytes approximately.

But things (fortunately) have changed. First, efficient preservation methods such as vitrification (either of oocytes or embryos) allow us to achieve a pregnancy with successive frozen-thawed embryo transfers (so that one ovarian stimulation procedure gives us the opportunity of preforming more embryo transfers).

Second, thanks to the use of Gn-RH antagonists during ovarian stimulation, ovulation triggering may be performed with agonists (instead of HCG) thus reducing the risk of OHSS.

Thus, we should not use data from “old cycles” and, instead, we should take advantage of available vitrification procedures and the improvements in our labs.

ESHRE-2015 - Reproduccion Bilbao
7Jul

Por María de las Heras

Durante la celebración del congreso anual de la European Society for Human Reproduction (ESHRE) que ha tenido lugar en Ginebra del 2 al 5 de Julio pudimos asistir a un interesante debate titulado “SHOULD WE PERFORM PGS PGT IN ALL PATIENTS?” y protagonizado por Laura Rienzi (a favor) y Sjoerd Reping (en contra) sobre un tema de actualidad en la Reproducción Asistida, el screening genético preimplantacional (SGP).

El diagnostico genético preimplantacional (DGP) se desarrolló inicialmente como una técnica para evitar la transmisión de enfermedades genéticas, monogénicas ó estructurales, a la descendencia. Poco después, apareció el screnning genetico preimplantacional (SGP) como una técnica de diagnóstico prenatal muy temprana, preimplantacional de hecho. El SGP consiste en la caracterización de la dotación cromosómica de los embriones generados por fecundación in vitro (FIV) para evitar la transferencia de embriones cromosómicamente anormales (aneuploides). A día de hoy no hay un consenso claro sobre las indicaciones del PGS, la literatura sugiere edad materna avanzada, abortos de repetición y fallos repetidos de FIV.

Se sabe, que las aneuploidias cromosómicas son la principal causa de fallo de implantación y abortos, tanto in vivo como in vitro, y que su prevalencia en el embrión esta directamente relacionada con la edad materna. En teoría, todas las pacientes que se someten a un tratamiento de fecundación in vitro tienen riesgo de generar embriones aneuploides y por ello, todas ellas podrían verse beneficiadas por el SGP. En sus inicios, el SGP presentaba limitaciones en cuanto al número de cromosomas que se podían estudiar (únicamente 9) y al momento en el que se realizaba la biopsia, en D3. Actualmente la biopsia se realiza en estadio de blastocisto (D5/D6) y se estudia la dotación cromosómica completa mediante “next generation sequency (NGS)”, lo que permite un diagnóstico más preciso y menor riesgo para los embriones.

Laura Rienzi defiende que se trata de una técnica que debería ser aplicada a todas las pacientes de FIV y que se debería dejar de hablar de “diagnostico genético preimplantacional (DGP)” para hablar de “test genético preimplantacional (TGP)”. Se han llevado a cabo estudios randomizados que muestran un aumento en la tasa de implantación y una disminución en la tasa de aborto. Sin embargo, Sjored Reping, hizo hincapié en que éstos estudios muestran también que no se trata de una técnica que aumente la tasa de “niño vivo en casa”, aunque tampoco la disminuye, como bien indico Laura Rienzi. Los pacientes, indico Sjored, deben tener claro que el SGP no aumenta sus posibilidades de tener un niño vivo sano, lo que permite es únicamente disminuir el número de transferencias que hay que realizar para conseguirlo y el número de posibles abortos (lo que no es poco). En esta línea, Laura Rienzi defendió el SGP como una herramienta para la implementación de la transferencia de un único embrión, ya que la literatura muestra que la transferencia de un único embrión euploide iguala la tasa de niño nacido vivo tras la transferencia de dos embriones no analizados, mejorando también los resultados obstétricos.

Las limitaciones principales presentadas por Laura Rienzi para la implantación del SGP fueron por un lado la necesidad de un high-standard laboratory” que asegure unas buenas tasas de cultivo hasta blastocisto, biopsia en estadio de blastocisto y superviviencia a la vitrificación y por otro lado el coste económico que supone a las pacientes.

Son necesarios más estudios que por un lado analicen el coste-efectividad del SGP, tendiendo en cuenta tanto el coste del tratamiento como los costes obstétricos y perinatales y por otro lado más estudios randomizados para determinar si el SGP debe ser realizado a todos las pacientes de FIV o a aquellas con un mayor riesgo de generar embriones aneuploides.

En cualquier caso, los pacientes deben recibir la información correcta sobre sus posibilidades de conseguir un niño vivo en casa, la duración y coste del tratamiento y las posibles complicaciones obstétricas para poder tomar su propia decisión.

13Jun

Por Edurne Martínez

¿Que es?

Los ovocitos están recubiertos por una capa de glicoproteinas que hace las veces de cubierta protectora. Esta capa se llamada zona pelúcida (ZP), cumple una función vital durante la fecundación ya que el correcto reconocimiento y adhesión de los espermatozoides a la ZP es el paso previo a la entrada del espermatozoide. Durante los primeros días del desarrollo embrionario el grosor de la zona pelúcida se mantiene constante, pero cuando llega a estadio de blastocisto, la ZP comienza a adelgazar. Este adelgazamiento progresivo se produce por la acción mecánica y enzimática del embrión. Finalmente, el embrión ha de liberarse de esta ZP para poder implantarse en el endometrio.

El “asisted hatching” (AH) o en su traducción al castellano, eclosión asistida, consiste en perforar la ZP para ayudar al embrión a salir, sin que este tenga que hacer grandes esfuerzos por liberarse.

¿Como se hace?

Existen varias formas de hacer AH. Puede hacerse con ayuda de ácido tirodes a baja concentración; con ayuda de una pipeta se expone una pequeña franja de la ZP a la acción del ácido hasta que esta queda perforada, es una técnica que requiere cierta pericia, ya que una exposición prolongada al ácido podría dañar al embrión.

También puede hacerse mediante la acción mecánica de una pipeta, esta técnica conocida como “drilling”, consiste en pellizcar la ZP por un extremo y llevarla hasta el otro extremo.

Sin embargo, la manera más segura y rápida de hacer un AH es hacerlo mediante la acción de un láser. Sin necesidad de mover al embrión de su placa de cultivo, se coloca sobre el microscopio y se delimita la zona a perforar con un vector. Para evitar un posible sobrecalentamiento de la zona se utiliza un láser cuya intensidad sea regulable.

¿Cuándo debe hacerse?

Algunos procesos como la vitrificación pueden producir un endurecimiento de la ZP. Es por eso que en Reproducción Bilbao después de desvitrificar, si el embrión no ha roto la zona por sus propios medios hacemos AH mediante la ayuda de un láser. De este modo el embrión no gasta energía intentando liberarse de la zona.

Otros tratamientos como los diagnósticos preimplantacionales ya implican AH para poder realizar la biopsia, por lo que en esos casos el embrión se librará de la ZP con mayor facilidad.

9Jun

Por María De Las Heras

La técnica conocida como “maduración in vitro (MIV) de ovocitos” consiste en la aspiración y cultivo de ovocitos inmaduros para su posterior maduración in vitro en el laboratorio bajo unas condiciones de cultivo determinadas.

La primera vez que se consiguió la maduración in vitro de ovocitos fue en 1935 con ovocitos de conejo pero no fue hasta 1965 cuando se comenzó a experimentar en ovocitos humanos y en 1991 cuando se público el primer embarazo con ovocitos inmaduros que fueron madurados in vitro obtenidos en un ciclo no estimulado. Se demostró que estos ovocitos inmaduros conservaban la competencia para madurar, ser fecundados y dar lugar a embriones viables in vitro. Fue entonces, cuando se planteo la posibilidad de aplicar la MIV en pacientes en las cuáles la estimulación ovárica estaba contraindicada (pacientes con ovarios poliquisticos o sindrome de ovario poliquistico, pacientes oncológicas con tumores hormonodependientes, pacientes con riesgo de hiperstimulación ovárica), pacientes con baja respuesta, que no deseaban someterse al proceso de estimulación ovárica o síndrome de ovario resistente.

La ovogénesis es el proceso de formación y maduración de los gametos femeninos in vivo para dar lugar a ovocitos maduros, competentes para ser fecundados y capaces de dar lugar a un embrión viable. Se trata de un proceso altamente especializado que tiene lugar en los ovarios y durante el cual el ovocito experimenta una serie de cambios. Por un lado se produce la maduración nuclear que consiste en la progresión desde vesicula germinal (VG) hasta metafase II, silenciamiento y activación de determinados genes (imprinting), la maduración citoplasmática que provocará una modificación y redistribución de orgánulos celulares y la producción de nuevos productos génicos. Todo este proceso tiene lugar en el interior del folículo, donde el ovocitos se encuentra rodeados y en constante comunicación con las células de la granulosa. El alto gado de complejidad de este proceso hace difícil un conocimiento exhaustivo sobre los pasos finales de esta maduración in vivo y a pesar de las potenciales aplicaciones del la MIV de ovocitos en reproducción asistida, esta técnica ha permanecido más como experimental que de rutina en los laboratorios y los protocolos han evolucionado poco desde que se comenzó a aplicar.

El Comité Internacional para la Monitorización de las Técnicas de Reproducción Asistida (ICMART) estimó que en 2012, el número de niños nacidos tras técnicas de reproducción asistida era de aproximadamente 5 millones en todo el mundo, de los cuales, únicamente, unos 2000 tras la aplicación de técnicas de MIV. Según el Registro de las Sociedad Española de Fertilidad (SEF) del 2014, el 44,2% de tratamientos realizados en España durante ese año correspondieron a FIV/ICSI frente al 0,01% de MIV con tasas de nacido vivo por transfer de 25,3% frente al 0% respectivamente. La bibliografía muestra baja tasa de gestación evolutiva y una alta tasa de aborto en comparación a la FIV convencional por lo que la indicación de la MIV a día de hoy se encuentra en entredicho. A la espera de un mejor conocimiento de los procesos clave que se producen durante la maduración ovocitaria in vivo que conlleven a una mejora en las tasas de éxito de esta técnica, y teniendo en cuenta la evolución en los protocolos de estimulación y en las técnicas de vitrificación, la MIV no debería constituir una alternativa a la FIV convencional de forma generalizada. Además, en la actualidad, algunos de los problemas que eran inherentes a la estimulación ovárica (riesgo de hiperestimulación, pobre respuesta) han desaparecido por lo que la MIV no constituye una alternativa ni eficiente ni realista.

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1Jun

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1Jun