En mi trayectoria profesional en el Hospital de Cruces, dirigí durante nueve años la Consulta de Patología Mamaria. En esa década, el cáncer de mama pasó a ocupar un lugar preponderante en mi quehacer diario y las investigaciones y trabajos realizados se reflejaron en múltiples escritos y ponencias. En este post, y con motivo de la celebración anteayer del Día mundial del Cáncer de Mama, voy a recordar algunas reflexiones y estudios sobre diferentes aspectos del cáncer de mama, de plena vigencia en la actualidad.
A pesar de la frecuencia con la que se diagnostica un cáncer de mama, el pronóstico ha variado radicalmente en los últimos años. El diagnóstico precoz se ha demostrado eficaz para reducir -en más de un 30%- la mortalidad de la enfermedad, aunque no existe un consenso sobre la edad en que debe comenzar el screening (chequeo).
Ya nadie discute que el tratamiento quirúrgico de elección deba ser la cirugía conservadora, incluso con “radioterapia conservadora”, que permite que, en un solo acto quirúrgico, se extirpe el tumor (ginecólogo), se administre radioterapia in situ (Intrabeam) y se realice un cierre de la herida adecuado (cirugía plástica). Finalmente, el conocimiento cada vez más preciso de la biología tumoral permite diseñar tratamientos más selectivos, que atacan sólo a las células tumorales y no a las benignas, que aumentan la eficacia y reducen los efectos secundarios.
A continuación, el resumen de unas conferencias sobre estos temas, con el vínculo correspondiente donde se pueden consultar en su totalidad:
1. Screening y Diagnóstico Precoz del Cáncer de Mama (Conferencia impartida en el King College de Cambridge en 1997)
El diagnóstico precoz del cáncer de mama aplicado de manera poblacional reduce en un 30% la mortalidad secundaria a la enfermedad. Aunque tal afirmación está universalmente aceptada, aún se discute sobre los límites de edad adecuados de tales campañas. (ver Barrenetxea.Cambridge.1997.doc y Barrenetxea.Cambridge.1997.slides.pdf)
2. Conducta ante las lesiones mamarias no palpables (Conferencia impartida en el VI Curso de Ginecología Oncológica organizado por la Universidad de Navarra y la Clínica Universidad de Navarra en marzo de 2000)
La aceptación de la mamografía como método adecuado de screening mamario y su generalización provoca, lógicamente, una discusión sobre la actitud adecuada ante las lesiones mamográficas no palpables. En este sentido, existen dos corrientes de opinión: la de aquellos que abogan por una actitud diagnóstica proactiva para la detección precoz y el manejo adecuado del cáncer en sus estadios iniciales de desarrollo y, en el otro extremo, la de aquellos que consideran que cierto tipo de lesiones no tendrían potencialidad de desarrollo y que la actitud diagnóstica agresiva puede conllevar al sobrediagnóstico. (Ver Barrenetxea.Pamplona.2000.doc y Barrenetxea.Pamplona.2000.slides.pdf).
3. Indicaciones de la cirugía conservadora (Conferencia impartida el año 2000 en Cádiz en el contexto del Primer Congreso Europeo de Detección Precoz del Cáncer de Mama)
El diagnóstico de lesiones cada vez más pequeñas -gracias, entre otras cosas, al diagnóstico precoz y a la visión de eminencias médicas pioneras en su tiempo, como el Profesor Umberto Veronesi-, puso encima de la mesa la posibilidad de sustituir la tradicional mastectomía por la cirugía conservadora (inicialmente cuadrantectomía y, posteriormente, tumorectomía).
En los primeros tiempos de la cirugía conservadora, los datos a favor de la misma eran ya demoledores. Sin embargo, la generalización de la cirugía conservadora como procedimiento de primera (y a veces única) elección no fue inmediata. (Ver Barrenetxea.Cadiz.2000.doc y Barrenetxea.Cadiz.2000.slides.pdf).
4. A new approach to treating breast cancer combining tumor removal and intraoperative radiotherapy: is it viable?
Keshtgar M, Baum M.
Women’s Health (2010) 6(1), 9–12
5. Mujeres con tumores de mama pequeños
Una sola dosis de radioterapia dentro del quirófano, tan eficaz como 25 sesiones. (EL MUNDO 13/06/2008)
Después de que la cirugía conservadora fuese aceptada, la radioterapia complementaria necesaria en todo procedimiento conservador seguía siendo de “mentalidad radical”. Afortunadamente, existen en la actualidad procedimientos mediante los cuales la radioterapia complementaria se puede administrar en el mismo acto operatorio evitando que la paciente deba acudir durante semanas a recibir un tratamiento radioterápico. Michael Baum ya presentó hace años los resultados preliminares, que se han visto corroborados, del Intrabeam. Efectivamente, la mujer sale de quirófano sin el tumor (con la cirugía ya completada) y con la radioterapia ya administrada. (Ver michael baum.pdf y radioterapia el mundo.pdf).
6. Utilización de anticuerpos monoclonales en ginecología oncológica (Conferencia impartida en Valladolid en septiembre de 2000, en la II Reunión del Grupo Oncológico Ginecológico Español (GOGE).
Tradicionalmente, el tratamiento sistémico (general) del cáncer de mama se ha basado en la administración de fármacos capaces de destruir células en proceso de división (quimioterapia). Sin embargo, tal tratamiento es muy inespecífico: destruye todo tipo de células (benignas o malignas) provocando efectos secundarios, en ocasiones, severos.
Afortunadamente, ciertos tipos de cáncer de mama expresan receptores hormonales, de tal forma que algunos tratamientos hormonales pueden actuar de forma más específica sobre las células malignas y con menos efectos secundarios.
Sin embargo, algunos cánceres de mama (especialmente agresivos) expresan ciertas proteínas en su membrana plasmática. Esta expresión les hace “únicas” y el desarrollo de ciertos anticuerpos monoclonales permitió dirigir los tratamientos sólo a las células malignas. De esta forma, el marcador que indicaba un mal pronóstico (por comportamiento agresivo) permite en la actualidad utilizar productos que atacarán sólo a esas células.
El primero de los anticuerpos que se desarrolló fue el Trastuzumab y el servicio de Patología mamaria del Hospital de Cruces fue uno de los primeros en utilizarlo en España. La conferencia que impartimos -¡nada menos que en el año 2000!- ya adelantaba los alentadores resultados que se han ido confirmando con el paso de los años y con la aparición de nuevos monoclonales, como el Pertuzumab. (Ver Barrenetxea.Valladolid.2000.slides.pdf).
Gorka Barrenetxea es Director Médico de la Clínica de Ginecología y Reproducción Praxis Bilbao y Profesor Titular de Ginecología y Obstetricia de la Universidad del País Vasco.
