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Autor: Gorka Barrentxea

Síndrome antifosfolipídico
20Sep

Por Dr. Gorka Barrenetxea (Director de Reproducción Bilbao)

Las enfermedades autoinmunes se caracterizan porque el organismo genera anticuerpos contra células o elementos del propio cuerpo. Se trataría, en cierto modo, de una “autoagresión”. Los efectos de tales autoanticuerpos pueden ser muy variados e incluyen, también, trastornos reproductivos.

Aunque ya desde la primera mitad del siglo XX se reconoció que algunos anticuerpos antifosfolipídicos (APL) característicos de ciertas enfermedades autoinmunes ya conocidas, como el lupus eritematoso sistémico (LES), se asociaban a cuadros de trombosis arteriales y venosas, abortos de repetición y pérdidas fetales, no fue hasta la década de los 80 cuando se definió el llamado síndrome antifosfolipídico (SAP) como una entidad con rasgos clínicos y analíticos determinados e independientes de otras entidades autoinmunes.

El término SAP fue inicialmente definido en 1986, alcanzándose un consenso universalmente aceptado en 1999 como la asociación de cuadros de trombosis (arteriales y venosas), complicaciones obstétricas (fundamentalmente abortos de repetición y pérdidas fetales recurrentes) con parámetros analíticos como la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (APL) y/ anticuerpos anticardiolipina (ACA) junto con alteraciones hematológicas (anemia y trombocitopenia).

Lo cierto es que, a pesar de los múltiples estudios realizados, se desconoce la etiopatogenia del cuadro: esto es, se desconoce el mecanismo por el que los mencionados anticuerpos provocan las pérdidas fetales. Aunque ciertamente, parece que un fenómeno de coagulación (trombosis) puede estar en la base del problema.

En definitiva, las pacientes embarazadas afectas de un SAP están en riesgo de sufrir abortos de repetición y perdidas fetales tardías recurrentes. Por tanto, es preceptivo que en estas pacientes se descarte este síndrome, determinando la posible presencia de APL o ACA. Descartadas otras causas de abortos, y diagnosticado un cuadro de SAP el tratamiento se basará, fundamentalmente, en medicaciones con efecto antiagregante (ácido acetil-salicílico) y/o anticoagulante (Heparina).

Para una profundización del tema recomendamos el libro “Factores inmunológicos implicados en los abortos de repetición” (https://ehu.on.worldcat.org/oclc/434002791)

vii reunión nacional grupos de interés sef
10Jun

Córdoba, 7-8 de Junio de 2019.

Los grupos de interés (GI) constituyen los motores de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF). La puesta en común del estado de la ciencia en diferentes campos de la medicina reproductiva, la participación activa de socios de la SEF en el trabajo que redunda en beneficio de todos los especialistas en el campo no son sino unos ejemplos de su muy importante labor.

Y cada dos años, los grupos nos muestran su trabajo. Su arduo trabajo. Ha correspondido a Córdoba albergar la última reunión, la de mayor asistencia de los grupos de interés hasta la fecha y coordinada por la Dra. Marta Devesa (Dexeus, Barcelona).

La reunión ha permitido, por ejemplo, presentar la guía para el Manejo de la paciente con endometriosis durante la edad fértil. Se trata de una guía basada en la evidencia elaborada por el Grupo de Trabajo de Endometriosis, siguiendo una muy rigurosa metodología (GRADE) propuesta y desarrollada por la iniciativa Cochrane y reconocida por Guía Salud de elaboración de guías de práctica clínica).

Por su parte, el Grupo de Trabajo de Fracaso Reproductivo, ha presentado las “Recomendaciones para el Manejo del aborto recurrente”, un documento que sin duda ayudará a los profesionales en la toma de decisiones en este difícil campo.

El GI de Endocrinología ha revisado diferentes aspectos de la estimulación, inducción ovulatoria y manejo de la fase lútea en los ciclos de reproducción asistida, mientras que el GI de Presevación de la Fertilidad ha realizado una reflexión sobre el hecho de que la preservación de corteza ovárica deje de ser una técnica experimental y pase a ser asistencial.

Se han organizado dos mesas de discusión conjuntas (con participación de todos los grupos. La primera ha versado sobre la Genética en Reproducción y la segunda sobre la utilización de Tratamientos Adyuvantes en Reproducción Asistida, para intentar obtener mejores resultados.

Nuestro director, Gorka Barrenetxea, ha tomado una parte activa en la reunión. Además de presentar una ponencia sobre los resultados del estudio BIRTH (estudio sobre la utilización de una nueva FSH recombinante en estimulación ovárica llevado a cabo en 26 centros de reproducción asistida en España) , ha moderado junto con Irene Cuevas la reunión conjunta sobre tratamientos adyuvantes en reproducción asistida en la que han participado como ponentes los doctores Joaquín Llácer (Instituto Bernabeú, Alicante), Miguel Ruiz (CREA, Valencia), Yolanda Cabello (Hospital Ruber, Madrid) y Luis Alfonso de La Fuente (Instituto Europeo de Fertilidad, Madrid).

En definitiva, la medicina reproductiva avanza gracias a la SEF y a sus miembros, alma máter de la sociedad en palabras del presidente el Dr. Luis Martínez Navarro.

The best of ESHRE & ASRM - Reproduccion Bilbao
25Mar

New York City, March,14-16, 2019
By Gorka Barrenetxea

Recently (March 14th to 16th) we have had the opportunity to take part in the last joint meeting organized by the European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE) and the American Society of Reproductive Medicine (ASRM) hold in NYC.

Different topics have been discussed and compared between faculty from Europe and America.

Regarding the proposed debates I found very useful the discussion on whether freeze only policy should be applied or not among our patients. The policy at our center (Reproducción Bilbao) is to freeze embryos both in cases of risk of ovarian hyperstimulation syndrome and in those situations in which a biopsy of developed blastocysts has been proposed to patients. The embryo selection by the development of blastocysts and the genetic screening to discard embryos showing an aneuploidy gives the highest chance of ongoing pregnancy per transfer, thus reducing the stress associated to assisted reproduction treatments.

Furthermore, once an embryo has been selected a genetic evaluation of the endometrium might improve even more the success rate, as shown by Carlos Simón (igenomix) in one of the debates of the meeting.

Also, various cutting-edge lectures were presented including the use of stem cells in reproduction, current status of in vitro growth of human primordial follicles and the feasibility (and associated risks) of germline editing.

In summary, a very interesting update not only in assisted reproduction but in the future of human reproduction as a whole.

La medicina reproductiva hoy - Reproduccion Bilbao
3Dic

Por Gorka Barrenetxea

Es evidente que aunque la fecundación in vitro (FIV) nació hace ya más de 40 años para solventar unos problemas muy concretos de mujeres que no podían conseguir un embarazo por tener sus trompas de Falopio obstruidas, constituye, en la actualidad, la base sobre la que se sustentan la mayor parte de procedimientos de reproducción asistida en la actualidad. Gracias a la FIV y procedimientos derivados de la misma, parejas en las que el varón presenta un semen de muy baja capacidad reproductiva pueden embarazarse (ICSI); parejas con alteraciones genéticas en sus gametos que conllevan abortos de repetición pueden conseguir embarazos a término (mediante la selección genética de embriones evolutivos) o parejas con enfermedades graves pueden evitar su transmisión a la descendencia.

Al mismo tiempo que millones de niños y niñas están entre nosotros gracias la medicina reproductiva, ésta ve cómo diferentes disciplinas han de interactuar para conseguir el objetivo de la forma más adecuada. Y en esta interactuación no sólo hablamos de ginecólogos y embriólogos. Efectivamente, somos los ginecólogos quienes evaluamos a la mujer con deseo gestacional, pero es la embriología la especialidad fundamental que ha conseguido mediante sus avances que incluso modifiquemos nuestra actuación ginecológica. Efectivamente, es el o la embrióloga quien microinyecta el espermatozoide en cada ovocito, quien observa y cuida el desarrollo embrionario (actualmente en incubadores video-time-lapse como Embryoscope-Plus) quien realiza la biopsia embrionaria para la mejor selección del embrión con más posibilidades de cumplir con el objetivo de tener un embarazo exitoso. Hablar de medicina reproductiva sin la embriología es como plantear un partido de futbol sin futbolistas. El premio Nobel concedido a Robert Edwards no es sino una confirmación de este aserto.

Pero no solo participamos especialistas en ginecología o embriología. También es necesario del concurso de especialistas en genética (selección genética de embriones, análisis genético del endometrio, estudio de mutaciones recesivas en parejas), andrología (estudio en profundidad del factor masculino), enfermería (soporte y apoyo de todo el proceso diagnóstico y terapéutico), inmunología (estudio de la interacción entre futura madre y embrión), endocrinología (evaluación de situaciones hormonales desequilibradas), psicología (soporte de las parejas durante el proceso) e, incluso ética y derecho (implicaciones presentes y futuras de la utilización de los diferentes procedimientos).

Pues bien, todas estas disciplinas están incluidas, en nuestro ámbito de actuación, en diferentes grupos de trabajo de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) y la European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE). Ambas organizaciones velan para que los avances científicos sean aplicados de una forma adecuada, justa y bajo criterios estrictos de ética aplicada.

Reproducción Bilbao (RB) in ESHRE Meeting to be held in Barcelona
8Jul

Por Gorka Barrenetxea
Durante el último Congreso ESHRE se han producido muy interesantes aportaciones científicas. Además de la destacada en el post anterior (en relación a la ponencia de S. Sunkara) me gustaría destacar la sesión sobre Monitorización Global de la Reproducción Asistida (RA) en el mundo.
En ella, se ha recordado que ya hay más de 8 millones de niños y niñas nacidos gracias a la reproducción asistida con todo lo que ello implica.
Pero me gustaría destacar una conferencia impertida por G. Chambers (de Australia) en la misma sesión en la que se ha presentado un riguroso estudio sobre la relación entre la igualdad de género y la utilización de la RA en diferentes países del mundo. Mediante un muy serio estudio llevado a cabo con una metodología muy rigurosa y en nada menos que 69 países, los autores del trabajo con Chambers a la cabeza demuestran que a mayor igualdad de género mayor es la utilización (¿y disponibilidad?) de los procedimientos de RA, independientemente del nivel económico de un país. Asombroso.
La igualdad de género se ha evaluado utilizando diferentes parámetros como el porcentaje de mujeres en el parlamento, el nivel de educación del país o el nivel sanitario.
Por ejemplo, un incremento de un 10% en la representación parlamentaria femenina conlleva un incremento del 30% en la utilización de tratamientos de RA. Un incremento del nivel educacional de un país de una desviación estándar (que equivale, aproximadamente, a 2 años y medio de incremento de escolarización) se asocia a un aumento del 90% (nada menos) de aumento de utilización de procedimientos de RA. Repito que los datos están ajustados al nivel económico del país por lo que no es éste el parámetro que conlleva tales cambios.
En resumen, a mayor igualdad de género, mayor utilización (y por tanto beneficio consecutivo) de la reproducción asistida.
O, dicho de otra forma, a mayor desigualdad de género, menor utilización de la reproducción asistida y, por tanto, menores beneficios de la misma.

Reproducción Bilbao (RB) in ESHRE Meeting to be held in Barcelona
8Jul

Por Gorka Barrenetxea
Un año más se ha celebrado el Congreso que la ESHRE celebra anualmente en diferentes ciudades europeas. Barcelona ha sido, por tercer año, la sede elegida. Es destacable que esta ciudad es la única en la que ha tenido lugar este evento en tres ocasiones. Y no es de extrañar. A la tradicional capacidad organizativa de la ciudad se une el alto nivel de las infraestructuras. De hecho, la sede del congreso, el Centre de Convencions Internacional de Barcelona (CCIB), es a mi juicio el mejor palacio europeo para congresos con el nivel asistencial del ESHRE Annual Meeting.
En este sentido, también es destacable el nivel asistencial: más de 12.000 delegados provenientes de todo el mundo (no sólo de Europa) representan un record que no será fácil superar en futuras reuniones.
Pero, lógicamente, es el nivel científico del evento lo que destaca en este congreso. Baste recordar en este sentido que el porcentaje de trabajos remitidos y no aceptados es el más alto en congresos tanto nacionales como internacionales. Ello habla a favor del alto nivel de los trabajos aceptados.
Hemos tenido ocasión de participar activamente en el evento. Por una parte, y como parte del Comité Científico, tuve el honor de participar junto con la Dra. Signe Altmäe, como Chairman de una de las sesiones científicas (concretamente la dedicada a la biología del complejo ovocito-cúmulo). Por otra, el equipo de Reproducción Bilbao ha visto aceptado como póster el trabajo titulado “Systematic single embryo transfer after preimplantation genetic screening improves overall results (in terms of “normal” ongoing pregnancies) and should be widely implemented” en el que se explican los resultados tras la estricta política de transferencia de blastocisto único tras selección genética.
Aunque, evidentemente, es difícil elegir un solo aspecto de las aportaciones en el congreso, creo interesante destacar dos exposiciones.
S. Sunkara (RU) es una de las especialistas más relevantes y citadas en el campo de la reproducción asistida. Su conferencia sobre cómo debe ser evaluado el éxito en reproducción asistida (RA) fue clara a la vez que convincente. Clásicamente, se ha utilizado como parámetro de éxito en RA la tasa de embarazo por ciclo o por transferencia. En este sentido, el número de ovocitos ideal para un ciclo de estimulación según un muy citado artículo de la misma autora (Sunkara) era de 14-15. Por encima de esta cifra, no aumentaba la probabilidad de embarazo y se incrementaba el riesgo de sufrir un síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO). Y en base a este ya famoso artículo se buscaba obtener no menos (si fuera posible) pero tampoco más (aunque lo fuera) de 14-15 ovocitos por estimulación. Este número representaba el “Santo Grial”.
Pero, afortunadamente, estamos ya en el siglo XXI. Se ha mejorado la criopreservación (gracias a la vitrificación ovocitaria o embrionaria) y contamos con nuevas estrategias de estimulación que minimizan el riesgo de SHEO (mediante la utilización de antagonistas de la GnRH como coadyuvantes de la estimulación y agonistas como inductores). Ello ha conllevado a un incremento (real y efectivo) de los ciclos de transferencia de embriones vitrificados.
Por tanto, Sunkara propone que la tasa de éxito se mida en base a embarazos acumulados tras la transferencia (tanto en fresco como en vitrificado) de embriones procedentes de una sola punción. Y aquí viene lo más interesante: no se trata de obtener sólo 14-15 ovocitos. Si contamos las transferencias de vitrificados, a más ovocitos obtenidos (por encima de 15 si fuera posible) mayores posibilidades de tener uno (o varios embarazos) con una sola extracción ovocitaria (una sola punción ovárica). Ha desaparecido ya el “número mágico” y una vez garantizada la seguridad de la paciente, es mejor obtener un mayor número de ovocitos para una mayor probabilidad de embarazo.
El mensaje clave sería: si existe la tecnología, utilízala (salvaguardando siempre la seguridad de la paciente).

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